| Nom:
____________________________________________________________ |
| Adresse:
__________________________________________________________ |
| Ville:
________________________ Province:
____________________________ |
| Pays:
___________________________ Code postale: __________________ |
| Tél:
__________________________ Fax:
_____________________________ |
| Courriel:
____________________________________________________________ |
| Mon don
précédent était de : ________ $ |
Ci-joint,
mon don de: 25 $ 50 $ 100 $ 150
$ 250 $
Autre: __________ $ |
Je
préfère payer par VISA ou Mastercard |
No. de
carte  |
| Date
d'expiration: month ________ année ________ |
| Signature:
_______________________________________ |
Veuillez
ne PAS publier mon nom sur la liste des donateurs. |
Retourner ce formulaire avec votre don
déductible d'impôt à:
Centre d'alphabétisation
du Québec
2100 avenue Marlowe
Suite 236
Montréal, Québec H4A 3L5
Tél: (514) 798-5601
Télécopieur: (514) 798-5602
Site web: www.centreforliteracy.qc.ca
|